沃保网
-中美联泰大都会人寿保险有限公司浙江分公司傅叶锋的个人保险咨询网
服务热线:4006-779-889
个人简介
浙江杭州Metlife大都会人寿保险代理人傅叶锋
  • 所属机构: 中美联泰大都会人寿保险有限公司浙江分公司
  • 所在地区: 浙江 杭州
  • 邮箱:fyfhz@163.com
  • 关注我: 新浪微博
    微信

  • 网站客服热线:
  • 4006-779-889(周一至周五 08:30-17:30)
首页 -> 代理险种 -> 都会天使( 2 0 1 7 )医疗保险

温馨提示:此产品内容由沃保网保险专家整理,此产品的准确条款请以保险公司官网为准

  • 所属公司
    中美联泰大都会人寿保险有限公司
    险种类别
    医疗保险
  • 销售渠道
    个险营销
    产品类别
    独立险
  • 保险期限
    与保险公司约定
    缴费方式
    与保险公司约定
  • 产品描述
  • 保险案例
  • 费率表
  • 详细条款
  • 责任免除
  • 投保须知

保险责任

 

在本合同有效期间内,我们承担下列保险责任:

 

一般医疗保险金

在本合同保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病,在医院接受治疗的,我们对下述 1-4 类费用,按照本合同的约定承担给付一般医疗保险金的责任:

1.住院医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗时,被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用,包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。到本合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的:若您成功续保的,我们将在续保期间内继续承担因本次住院发生的住院医疗费用;若未成功续保,则我们将在本合同约定的一般医疗保险金年度给付限额内,承担此次住院治疗最高不超过本合同满期日后 30 日内实际发生的住院医疗费用。我们每年给付的住院医疗费用的累计给付之和不超过相应的限额,具体详见本合同。

2.特殊门诊医疗费用

指被保险人在医院接受特殊门诊治疗时,被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用,包括:

(1) 门诊肾透析费;

(2) 器官移植后的门诊抗排异治疗费、药品费;

(3) 门诊恶性肿瘤治疗费,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法。

(4) 门诊恶性肿瘤靶向疗法及相关基因检测费。

我们每年给付的特殊门诊医疗费用的各项累计给付之和不超过相应的限额,具体详见本合同。

3.门诊手术医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗时,被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用。

我们每年给付的门诊手术医疗费用累计给付之和不超过相应的限额,具体详见本合同。

4.住院前后门急诊医疗费用

指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗,在住院前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内,因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时,被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用(但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用)。我们每年给付的住院前后门急诊医疗费用的累计给付之和不超过相应的限额,具体详见本合同。

5.对于以上四类费用,我们对于被保险人需个人支付的、必要且合理的金额,在扣除约定的免赔额后,依照约定的给付比例进行赔付。在本合同保险期间内,我们在本项下累计给付之和以本合同约定的一般医疗保险金的年度给付限额为限。

 

恶性肿瘤医疗保险金

在本合同保险期间内,被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤,并在医院接受治疗的,我们首先按照约定给付一般医疗保险金,当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的年度给付限额后,我们再对下述1-4类费用,按照本合同的约定承担给付恶性肿瘤医疗保险金的责任:

1. 恶性肿瘤住院医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗时,被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用,包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。

到本合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的:若您成功续保的,我们将在续保期间内继续承担因本次住院发生的住院医疗费用;若未成功续保,则我们将在本合同约定的恶性肿瘤医疗保险金年度给付限额内,承担此次住院治疗最高不超过本合同满期日后 30 日内实际发生的住院医疗费用。我们每年给付的恶性肿瘤住院医疗费用的累计给付之和不超过相应的限额,具体详见本合同。

2. 恶性肿瘤特殊门诊医疗费用

指被保险人在医院接受恶性肿瘤特殊门诊治疗时,被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法及相关基因检测费。我们每年给付的恶性肿瘤特殊门诊医疗费用的各项累计给付之和不超过相应的限额,具体详见本合同。

3.恶性肿瘤门诊手术医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受门诊手术治疗时,被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用。我们每年给付的恶性肿瘤门诊手术医疗费用累计给付之和不超过相应的限额,具体详见本合同。

4.恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用

指被保险人经医院诊断罹患恶性肿瘤必须接受住院治疗,在住院前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内,因与该次住院相同原因而接受恶性肿瘤门急诊治疗时,被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用(但不包括恶性肿瘤特殊门诊医疗费用和恶性肿瘤门诊手术医疗费用)。我们每年给付的恶性肿瘤住院前后门急诊医疗费用的累计给付之和不超过相应的限额,具体详见本合同。

5.对于以上四类费用,我们对于被保险人需个人支付的、必要且合理的金额,依照约定的给付比例进行赔付。在本合同保险期间内,我们在本项下累计给付之和以本合同约定的恶性肿瘤医疗保险金的年度给付限额为限。

 

重大器官移植医疗保险金

在本合同保险期间内,被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因罹患疾病需要接受重大器官移植,并在医院接受治疗的,我们首先按照约定给付一般医疗保险金,当我们累计给付金额达到一般医疗保险金的年度给付限额后,我们再对下述 1-4 类费用,按照本合同的约定承担给付重大器官移植保险金的责任:

1. 重大器官移植住院医疗费用

指被保险人经医院诊断需要接受重大器官移植必须接受住院治疗的,被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用,包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。到本合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的:若您成功续保的,我们将在续保期间内承担因本次住院发生的住院医疗费用;若未成功续保,则我们将在本合同约定的重大器官移植医疗保险金年度给付限额内,承担此次住院治疗最高不超过本合同满期日后 30 日内实际发生的住院医疗费用。我们每年给付的重大器官移植住院医疗费用的累计给付之和不超过相应的限额,具体详见本合同。

2. 重大器官移植特殊门诊医疗费用

指被保险人在医院因重大器官移植接受特殊门诊治疗时,被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用,重大器官移植特殊门诊治疗费用指重大器官移植后的门诊抗排异治疗费。我们每年给付的重大器官移植特殊门诊医疗费用的各项累计给付之和不超过相应的限额,具体详见本合同。

3.重大器官移植门诊手术医疗费用

指被保险人经医院诊断需要接受重大器官移植必须接受门诊手术治疗时,被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用。我们每年给付的重大器官移植门诊手术医疗费用累计给付之和不超过相应的限额,具体详见本合同。

4.重大器官移植住院前后门急诊医疗费用

指被保险人经医院诊断需要接受重大器官移植必须接受住院治疗的,在住院前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内,因与该次住院相同原因而接受门急诊治疗时,被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用(但不包括重大器官移植特殊门诊医疗费用和重大器官移植门诊手术医疗费用)。我们每年给付的重大器官移植住院前后门急诊医疗费用的累计给付之和不超过相应的限额,具体详见本合同。

5.对于以上四类费用,我们对于被保险人需个人支付的、必要且合理的金额,依照约定的给付比例进行赔付。我们在本项下累计给付之和以本合同约定的重大器官移植医疗保险金的年度给付限额为限。

4高治疗费用恶性肿瘤提前给付保险金

在本合同保险期间内,若被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同约定的六项高治疗费用恶性肿瘤中的一种或多种,并在医院接受治疗的,我们将一次性给付高治疗费用恶性肿瘤提前给付保险金,给付金额以本合同约定的额度为准。我们在一次性给付高治疗费用恶性肿瘤提前给付保险金后,本项保险责任终止。若我们一次性给付了高治疗费用恶性肿瘤提前给付保险金的,在您之后续保或重新投保的保险期间内,我们也将不再承担本项保险责任。我们在本合同保险期间内对被保险人因本合同约定的六项高治疗费用恶性肿瘤中的一种或多种恶性肿瘤进行本合同项下其他保险金的赔付时,应扣减已给付的高治疗费用恶性肿瘤

提前给付保险金。

 

年度免赔额

1.本合同中所指免赔额均指年度免赔额,指在本合同保险期间内,应由被保险人自行承担,本合同不予赔付的部分。被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额,但通过社会医疗保险和公费医疗获得的补偿,不可用于抵扣免赔额。

2.若被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患恶性肿瘤且在医院接受住院治疗的,对于自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用,我们在给付保险金时,不再扣除免赔额。

3.若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因罹患疾病需要接受重大器官移植且在医院接受住院治疗的,对于自实施重大器官移植手术而住院之日起所发生的符合本合同约定的全部医疗费用,我们在给付保险金时,不再扣除免赔额。

4.您为被保险人投保本合同后不间断续保的,若被保险人在以往保险期间内已确诊罹患恶性肿瘤或已接受重大器官移植,且接受住院治疗的,对于续保合同保险期间内发生的符合本合同约定的全部医疗费用,我们在给付保险金时,不再扣除免赔额。

 

无理赔优惠

如被保险人在连续有效的3个保险期间内没有向我们申请本合同项下的任何保险金的赔付,则在之后成功续保的首个保险期间内,本合同的一般医疗保险金年度给付限额、恶性肿瘤医疗保险金年度给付限额和重大器官移植医疗保险金年度给付限额(以下统称各项医疗保险金年度给付限额)将在上一个保险期间的各项医疗保险金年度给付限额的基础上增长,增长幅度为合同约定载明金额的 10%。本无理赔优惠每 3 年为一个递增周期,不可叠加适用,即:各项医疗保险金年度给付限额的增长在任一递增周期内不可累计或重复计算,且各项医疗保险金年度给付限额的增长以合同约定载明金额的 150%为限。在享受无理赔优惠的保险期间内,如被保险人向我们申请本合同项下的保险金的赔付且得到理赔,则下一个保险期间的各项医疗保险金年度给付限额将恢复到本合同载明的金额。在被保险人享受无理赔优惠后,如果您退保或停止续保,无理赔优惠将即行自动终止。我们对退保或停止续保本合同,然后又再次投保本合同的,将视为重新投保。您在重新投保后,且满足上述条件时,被保险人方可按照本条前述约定重新享受无理赔优惠。

 

 补偿原则和赔付标准

1.本合同适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、任何商业保险机构、个人或任何福利计划等)获得医疗费用补偿,则我们仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔付。社保卡个人账户部分支出视为个人支付,不属于已获得的医疗费用补偿。

2. 如果被保险人以公费医疗或社会医疗保险身份投保,但未以参加公费医疗或社会医疗保险身份就诊并结算,我们按符合本合同约定的医疗费用扣除从其他途径取得的补偿和免赔额后的剩余部分按 60%的给付比例进行给付;其他情况下,我们按符合条款约定的医疗费用扣除从其他途径取得的补偿和免赔额后的剩余部分按100%的给付比例进行给付。

 

 年度给付限额

我们在本合同保险期间内累计给付的各项医疗保险金以本合同约定的各项保险金年度给付限额为限。年度给付限额指我们对被保险人在保险期间内实际发生的、纳入保险责任范围的相应费用累计给付的保险金上限。

 

等待期

1.本合同生效日起30日内(含第30日)为等待期。在等待期内因非意外伤害事故导致发生保险事故的,我们不承担给付保险金的责任。

2.被保险人在等待期内因非意外伤害事故发生的住院以及与本次住院视为同一次住院的治疗,或者在等待期内因非意外伤害事故发生的特殊门诊治疗以及与本次特殊门诊治疗原因相同的所有治疗,无论是否延续至等待期后,我们均不承担给付保险金的责任。

3.被保险人因意外伤害导致发生保险事故的,保险责任无等待期。

4.您为被保险人投保本合同后不间断续保,续保合同无等待期。

10本合同约定的年度免赔额、各项保险金年度给付限额以及给付比例见本合同所示。

本合同终止后,我们不承担任何保险责任。

139140个用户完善保障计划

139140个用户完善保障计划